梁莉医生的科普号

经常有病人问我：我抗结核治疗已经几个月了，为什么肺里的结核病灶还是没有消失呀？什么时候才能消失？什么时候肺结核才能治好呀？或者问：我刚开始治疗的两三个月，病灶有明显吸收好转，为什么后来病灶就没有好转了？是不是耐药了、治不好了？大多数肺结核病人都有这个疑问，我需要一遍又一遍地跟每一个病人解释同样的问题。看来，这是肺结核病人的普遍疑问。所以，我想借这篇文章，给大家科普一下，由于时间充裕，我可以讲得清楚一些、透彻一些。让希望了解这个问题的病人了解得清楚一点。要讲得透彻，首先得从基础知识-----结核病的病理学讲起。结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常常同时进行，故这三种病理变化多同时存在。哪一种病理变化为主，主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及人体的抵抗力和变态反应状态。渗出主要出现在结核性炎症初期阶段，增生表现为典型的结核结节，发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况下。病理变化的转归：如果不用化学治疗（指抗结核的西药），结核病的病理转归特点是：吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散,干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞。采用化学治疗后，早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样坏死也可吸收缩小、逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶，或形成钙化灶。但总体来说，干酪样坏死、空洞、增生性病变，这几种病灶都吸收得很慢（四、五个月甚至更久才吸收一些）、吸收得比较少，甚至可以无明显吸收变化。几乎所有的肺结核病人，即使经过抗结核治疗后，肺部病灶都会不同程度地遗留，也就是说：肺部结核病灶不可能完全消失，多多少少都会留下。有的病人95%的病灶消失，留下5%的很少一点点条索影、或斑点影、或钙化点；但有的病人遗留下很多病灶，甚至病灶一点都不吸收。这主要取决于发现肺结核并开始抗结核治疗时，肺部病灶的严重程度及病理类型，特别是以什么病理变化为主。如果发现得早，主要是渗出性病灶，那么会吸收得很好；如果发现得晚，主要是干酪样坏死或增生性病灶，则吸收得少。前文中提到：渗出、增生、坏死三种病理变化多同时存在。比如如果70%是渗出病灶，30%是增生病灶，那么可能就会吸收80%，遗留下20%的病灶。（注：数据是为了便于大家理解，并不是准确的。）一般在抗结核治疗的头两三个月，渗出病灶就会大部分吸收消散，所以这段时间病灶会好得比较明显。（当然这是针对渗出病灶较多的病人，否则变化不大。）到后面几个月，能吸收的病灶已经吸收掉了，剩下的病灶是无法吸收的，所以CT就会显示病灶没有变化。只要病灶不增多就行，不变并不代表病情不好。因为肺结核的规律就是这样的。以上是从医学的专业角度来解释。下面打个比方让人们更容易理解：如果皮肤被中度或重度烧伤，溃烂、化脓、发炎，医生采用抗生素等各种治疗措施之后，皮肤的溃烂、化脓、发炎都好了，创面愈合了，但是会留下疤痕。而这些疤痕通常会一辈子都在，不会消失。肺结核就类似于这种情况，肺结核治好后肺里留下的病灶，就好比皮肤烧伤治好后留下的疤痕，不会消失,但也不用管它。所以，肺结核病人需要明白：对于几乎所有的肺结核病人来说，肺部病灶都是不可能完全消失的。经过抗结核治疗后，肺结核病灶的普遍规律就是：头两三个月病灶可能吸收得比较明显，后几个月就无变化；或者至始至终病灶完全没有变化。不是以肺部病灶消失作为肺结核治愈、停药的标准，而是以疗程够了、痰菌阴性、病灶有吸收或不变为标准。病人常常会质疑“停药时肺结核是否已经完全彻底治愈？”，严格地说，的确不算完全彻底治愈，因为“治愈”停药时肺部病灶内仍然可能有“休眠菌”，这种结核菌处于休眠状态，用抗结核药无法杀死，即使不停药，吃2年、5年、10年也是杀不死的，主要靠人体自身的免疫力来逐渐消灭它们，或者至少抑制它们。但在人体抵抗力下降的情况下，休眠菌可以苏醒导致结核复发。所以大家可以看出，该停药时还是停药，总不可能吃一辈子。另外也不必太过担忧，因为经过正规抗结核治疗后，90%的病人一生中结核病都不会复发。有的病人以为病灶一定要钙化才是好了，这也是误解。钙化是结核病灶好的一种类型，但不是唯一的。纤维化、硬结灶都是好的表现，甚至有些好了也还是斑点影。由于肺结核治愈后肺部病灶不会完全消失，所以一生中任何时候拍胸片或胸部CT都会发现肺部有肺结核病灶，而且有些陈旧性肺结核病灶跟活动性的表现很像、难以区分。所以要特别注意：如果看片的医生不了解你曾患过肺结核的病史，或者不了解肺结核要“留下疤痕”的特点，可能会告诉你“你患肺结核了”或者“你的肺结核复发了”。这时候不要过分紧张，不要马上吃抗结核药，必须尽快找到专业的结核科医生看，而且尽可能带上刚拍的片和上一次的片。医生要通过对比片子上的病灶有没有增多来判定肺结核有没有复发，如果病灶完全没有变化，那基本不会是复发；如果病灶增多，还需要查痰等进一步检查，看是肺结核复发还是其它疾病。

结核病的发生与发展原发感染及原发性结核病：在结核病普遍流行的国家（比如中国），人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌（简称结核杆菌）的感染。当首次吸入含结核杆菌的微滴后，是否感染取决于结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。如果结核杆菌存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。其中的结核杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。这就是原发性结核病。结核杆菌也可进入血液循环，引起隐性菌血症，经血流播散到全身各器官。当结核杆菌首次侵入人体，开始繁殖时，免疫功能正常的人体，通过细胞介导的免疫系统对结核杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。这些潜在病灶中的结核杆菌，在机体免疫功能下降时，可以重新生长繁殖发生结核病。原发性结核病绝大多数没有症状或症状轻微，病人完全不知道。在日后的体检拍胸片时，发现肺部或淋巴结有钙化灶。免疫功能低下的患者，就会出现症状，可以发生急性血行播散型肺结核、干酪性肺结核、结核性胸膜炎等。继发性结核病：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生的结核病。据统计，约10%的结核杆菌感染者，在一生中的某个时期发生继发性结核病，此为内源性复发。另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核杆菌的再感染而发表，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。痰结核杆菌涂片阳性的肺结核不经治疗，预后极差，5年内约一半死亡，四分之一左右发展为慢性排菌者，四分之一左右自然痊愈。

首先申明一下：本文所讲的皮下包块（肿块）是专指颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟部位的包块，其实是淋巴结肿大，不涉及其它部位、其它性质的包块。由于绝大多数人摸到皮下包块，并不知道那是淋巴结肿大，所以为了让人容易查到本文，我在标题和关键词中加入了“皮下包块（肿块）”。淋巴结是人体血液系统的器官，也是重要的免疫器官。淋巴结是产生和储存淋巴细胞的场所，能滤过和吞噬各种病原微生物和毒素，能产生抗体，效应T淋巴细胞能发挥细胞免疫功能。正常人体约有500-600个淋巴结，直径多在2-5毫米，质地柔软，表面光滑，与周围无粘连。按照位置分为浅表淋巴结群和深部淋巴结群。浅表淋巴结正常大小时不易触及，但肿大时可以摸到，主要是这几个部位：颌下、耳后；颈部；锁骨上；腋下；腹股沟。每个部位的淋巴结收集相应引流区域的淋巴液，对应关系是：耳后淋巴结----头皮；颌下淋巴结----口腔、牙龈；颈部淋巴结----鼻咽部、喉、气管、甲状腺；左锁骨上淋巴结----食管、胃；右锁骨上淋巴结----气管、胸膜、肺；腋下淋巴结----躯干上部、乳腺、胸壁；腹股沟淋巴结----下肢及会阴部。淋巴结肿大是一种症状，而不是一种疾病，有很多种疾病可以引起淋巴结肿大。主要是由于局部或全身性感染、癌肿转移、淋巴组织肿瘤引起，还有一些少见病。病因很复杂，要仔细鉴别诊断。病因主要分为这几大类，每一大类又有多种不同疾病：一、感染： 1.急性感染：上呼吸道感染、口腔内的感染、传染性单核细胞增多症、乳腺炎、皮肤软组织感染、急性蜂窝织炎等。2.慢性感染：结核病、真菌病、丝虫病、性病（性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、软性下疳、艾滋病等）。二、肿瘤：1.恶性淋巴瘤2.白血病3.恶性组织细胞增生症4.浆细胞肿瘤：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病。5.转移性肿瘤：鼻咽癌、肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、乳腺癌等转移到淋巴结。三、反应性增生：1.急性坏死增生性淋巴结病2.药物与疫苗接种反应、血清病3.变应性亚败血症4.系统性红斑狼疮、风湿病等。四、组织细胞增生及代谢异常1.朗罕氏细胞组织细胞增生症、慢性嗜酸细胞肉芽肿。2.脂质沉积病3.结节病怎么样？是不是看得很头晕？知道医生不容易吧？当初读医科大学时，也是死好多脑细胞才能背出这些病名的，更别说去鉴别了。相信有些病名很多人一辈子都没听说过，而有些病名，普通老百姓也耳熟能详（比如肺癌、乳腺癌、白血病、艾滋病、结核病）。导致淋巴结肿大的各种疾病的临床表现以及鉴别诊断：患者的病史（包括病程长短、伴随症状等）及体征对淋巴结肿大的病因可提供重要线索。这些情况提示急性淋巴结炎：起病较急，短期内淋巴结很快增大，局部有红、肿、热、痛等急性炎症表现，同时或先有其相应引流区域组织或器官的急性感染。淋巴结质软，有明显压痛。可伴有（也可无）发热及白细胞升高。比如颌下、颈部淋巴结肿大，同时伴有或先有咽痛、扁桃体化脓、或口腔溃疡，或伴有牙龈肿痛，或龋齿；腋窝淋巴结肿大同时伴有或先有躯干上部、乳腺或胸壁感染；腹股沟淋巴结肿大同时伴有或先有下肢皮肤软组织外伤或化脓性感染、或会阴部感染。这种有很明确的淋巴结引流区域的急性感染症状的病人，可以先不行淋巴结穿刺或活检，先给予抗感染治疗，若几天内有效，淋巴结缩小，就说明诊断正确。若无好转，再行进一步检查。全身感染性疾病引起的淋巴结肿大范围较广，常伴有发热、肝脾肿大及其它全身性症状。比如一些传染病：传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、鼠疫、黑热病、恙虫病、布氏杆菌病、猩红热等，都有相应的伴随症状和诊断方法，因为太复杂，在此不详细叙述。慢性起病，多发生于颈部淋巴结，缓慢增大，“可伴有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、肺部结核病灶”（也可全部没有。注意：引号内的内容见于教科书上，是作为结核的典型症状重点强调的。但我要告诉大家：我们遇到的单纯淋巴结结核病人，绝大多数没有这些症状，只有淋巴结肿大；只有那些合并有肺结核，甚至全身多处结核的严重病人，才有这些典型症状。所以如果照着书本或百度自己诊病的话，绝大多数是会误诊的。），淋巴结质地中等，活动或粘连，无红肿热，有轻微疼痛及压痛，也可破溃流脓，多见于淋巴结结核。口腔、咽部的慢性感染，可引起颌下及颈部慢性淋巴结炎。丝虫病常引起腹股沟淋巴结肿大。足部真菌感染（脚癣）可引起慢性腹股沟淋巴结肿大。全身淋巴结肿大伴有贫血、出血、发热等，主要见于白血病、恶性组织细胞病。淋巴结进行性肿大伴有高热，淋巴结质地较硬，活动，无红肿热痛，好发于颈部、锁骨上、腋窝，多见于恶性淋巴瘤（淋巴结的原发肿瘤）。无痛性淋巴结肿大，不发热，淋巴结质地坚硬，固定不活动，无压痛，多见于淋巴结转移癌。以上内容讲得很肤浅，并没有包括淋巴结肿大的所有原因，只是主要的原因，因为实在太多太复杂了。而且这只是归纳的大部分病人的规律，并非所有病人的表现都符合这些规律，有很多例外，有交叉，错综复杂，从临床表现分不清是哪种病，甚至连医生鉴别诊断都感到困难。我讲这些的目的，只是让病人对淋巴结肿大的病因、复杂性有个大概的了解，知道需要相关的检查才能明确诊断及治疗，然后能配合医生诊治。绝不是让病人按图索骥，对号入座，自己诊断；也不是让病人根据这些知识来质疑。写到这里，我想起曾经有人说：既然中国的老百姓这么恨医生，那就不要医生了吧。反正现在信息时代很方便，让人们都在百度上查病，淘宝上买药。不过，要真这样作的话，中国不需要实行计划生育政策，就能够成功地控制人口数量，并降低人均寿命了。发现浅表淋巴结肿大怎么办？当然普通老百姓不需要像医学生那样去学习，只要粗略了解一下，然后知道该怎么办就行了。所以，我就不按照医学生学习的流程，而从病人的角度来说流程。如果你突然发现自己的某个部位（主要指耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）能摸到一个或多个包块，这可能就是浅表淋巴结肿大了。这时候你千万不要无动于衷，淋巴结肿大最多见的原因是感染和肿瘤，不管是哪种原因都需要诊断和治疗，特别是不痛的淋巴结更要当心，因为肿瘤的淋巴结是不痛的，淋巴结结核也不怎么痛。有些人往往会因为淋巴结“不痛不痒”就不去看病，延误病情，延误生命。当然也不要过分惊慌失措，正确的做法就是：一、首先要尽快去医院看病。二、医生要详细询问病史和体格检查，从中发现一些蛛丝马迹，然后分析可能是哪一种或哪一类疾病，然后选择相应的检查项目。三、最重要的：大多数情况下，需要行淋巴结穿刺或活检，进行病理学检查来明确是什么病。由于我国不同医疗机构、不同医生之间的医疗水平相差非常大，而且医生多是专科医生，所以切记：不是你遇到的每一个医生都能对淋巴结肿大做出正确的处理。如果没有明显的细菌感染的依据，而医生只用抗生素，不做任何进一步处理，不行淋巴结穿刺或活检，那么你应该尽快离开这家医院，去上级医院检查和治疗。我曾遇到过不少淋巴结肿大的病人，在基层医院只用抗生素，未行淋巴结穿刺或活检。我不太清楚是基层医院没有这方面的技术、病理科不给力、医生没想到，还是病人拒绝，所以只陈述事实，不敢妄言原因。解释一下：淋巴结穿刺就是用一根细针扎进肿大的淋巴结，抽吸出少量的细胞，涂在玻璃片上，染色后在显微镜下看。淋巴结穿刺行病理细胞学检查，方法很简便又便宜，一部分淋巴结肿大的病人可以确诊，比如各种转移性癌；缺点是取材很少，有一部分病人无法确诊，甚至会误诊，比如恶性淋巴瘤，绝大多数通过淋巴结穿刺无法得出正确诊断，必须依靠淋巴结活检。淋巴结活检就是用手术刀把肿大的淋巴结全部或部分切下来，组织切片，染色后在显微镜下看。需要外科医生做小手术，更麻烦，创伤大一些，但优点是取材较多，大多数疾病能通过该方法确诊。对无手术禁忌症的浅表淋巴结肿大患者，大多数需常规作淋巴结活检病理组织学检查（除了抗感染几天有效的急性淋巴结炎，和淋巴结穿刺已明确为转移性癌，或采用其它检查已经确诊的患者）。特别是对于淋巴结穿刺无法确诊的病人，必须采取淋巴结活检的方法。四、其它检查：1. 血常规：伴有外周血白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；变异淋巴细胞超过20%可诊断为传染性单核细胞增多症；嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸细胞肉芽肿；外周血中出现原始细胞及幼稚血细胞，多为白血病；全血细胞减少且有发热、肝脾肿大者提示为恶性组织细胞增多症。2.骨髓检查：骨髓细胞形态学检查对白血病、恶性组织细胞增多症、浆细胞瘤、脂质代谢紊乱等病的诊断有较大帮助。另外，骨髓中对疟原虫、利什曼小体的检出率较高，故有助于疟疾、黑热病的诊断。3.血清学检查： 嗜异性凝集试验效价>1:200可诊断传染性单核细胞增多症。钩端螺旋体病的凝集溶解试验对钩端螺旋体病、外斐反应对恙虫病、布氏杆菌凝集试验对布氏杆菌病的诊断都有一定意义。对怀疑性传播疾病者应作HIV抗体、梅毒血清学等检查。4.对怀疑淋巴结转移癌的病人，可选择性行CT、彩超、内窥镜等检查，可协助明确原发病灶的部位及性质。 比如，锁骨上淋巴结穿刺找到腺癌细胞的患者，若有咳嗽，需拍胸部CT，看是否有肺癌病灶；若有胃部不适或吞咽困难，需行胃镜检查，看是否有胃癌或食道癌。若腋下淋巴结穿刺找到癌细胞，需摸乳腺是否有包块，行乳腺彩超检查，看是否乳腺癌。 5.明确病因后，针对病因治疗。比如：急性淋巴结炎------抗感染治疗；淋巴结结核----抗结核治疗；淋巴瘤------化疗、放疗；肺癌、乳腺癌------手术、化疗、放疗、靶向治疗等。切记：不要犯以下四种错误，每一种都足以置人于死地：发现淋巴结肿大后，不去医院看病。基层医院没有采取前文中所述的必须采取的检查措施时，不及时去上级医院求医。医生建议行淋巴结穿刺或活检，或其它检查时，因无知、害怕而拒绝。在没有经科学可靠的检查明确诊断的情况下，盲目地只看中医。最后，跟大家讲一个我上个月遇到的病例，大家总结一下经验教训，以免重蹈覆辙。一个53岁的上海女性，主诉是：发现两侧颈部肿块进行性增大9个月，高热1个月。9个月前，她发现两侧颈部可以摸到多个肿块，一开始约豌豆到蚕豆大，不痛不痒，没有任何难受，所以就没管它。过了4个月，肿块越来越大、越来越多，约鸽蛋大，于是她去看了中医，拔火罐、针灸，没用。又过了2个月，她到上海市肿瘤医院看病，医生告诉她需要行淋巴结穿刺或活检手术，病理检查来明确诊断，但她没有接受。我问为什么，病人说：要是坏毛病，作了穿刺或活检，病就会扩散了。（好荒唐无知的想法！难道不作穿刺或活检，坏毛病就不扩散了？）她仍然中医治疗，仍然没用，但她仍然执着地坚持，这样又过了2个月。到1个月前，开始发热。她说自己吃了1个月的抗结核药，我非常纳闷，因为按理说是不应该这样处理的，于是问她是哪家医院开的药，她说是外地的一家医院，自己去乡下疗养，当地医生说“可能是淋巴结结核吧”，没有做检查就给她开了抗结核药。无效，淋巴结继续长大，每天高热。不得已，她又回到上海，到我们医院，挂了结核科门诊。我看到她时，她的脖子有正常人的两倍粗，每一侧颈部都可以摸到十几个肿大的淋巴结，大的有鸡蛋那么大，皮肤上有几十个拔火罐留下的痕迹。每天高热，体温达到40度。而我告诉她的是：马上去肿瘤医院！马上去作淋巴结活检！因为最大的可能性是恶性淋巴瘤！这个病人把我所总结的4种错误演绎得淋漓尽致，最后的苦果也得她自己吞下。每个人都对自己的命运负有一定的责任，比如这个病人，她耽误的正确诊治时间是9个月，而减少的生命绝不仅是9个月，可能是9年或者更长。

2017年的第一天，值班，一上午忙着处理病房病人的事情，查房，又新收了一个高热的急性血行播散型肺结核病人。下午坐下来，想做另一桩有意义的事情：写科普文章，以纪念这个元旦。我常听到病人问得非常多的一个问题：我没有症状，怎么可能患肺结核了呢？今天，我想好好地跟大家分析、解释一下这个问题。弄清楚这个问题非常重要，因为如果病人心存疑虑，不相信医生的诊断，就会导致病人阳奉阴违，不遵医嘱；或者直接拒绝医生的治疗建议；甚至认为医生在骗自己，想赚钱。临床工作中，我经常会遇到很多这样的病人：升学体检、单位健康体检、需要办健康证体检、出国体检等等，拍胸片发现肺部有阴影，这些人当中绝大部分没有任何症状，自我感觉良好，跟健康人一样。还有一部分人由于其它疾病住院或准备手术（比如胆结石、心脏病、子宫肌瘤等等），术前常规拍胸片发现肺部有阴影，这些病人也往往没有肺部的症状。通常胸片是第一切入点，发现胸片有问题，医生会进一步往深入去检查，通过各种检查，诊断是什么病，然后再给予相应的治疗。这些病人当中，有不少最后诊断是肺结核或高度怀疑肺结核。然后问题来了，病人不相信自己患肺结核了，质疑自己怎么可能患肺结核，然后不愿意接受抗结核治疗。道理其实很简单，现在我就来详细分析说明。我们知道一个常识：很多事物都是从量变到质变。比如：水从1度到99度都是液体，到100度就会沸腾，变成气体。水温逐渐上升，就是处于量变的积累过程中，从表面看不出水有什么变化，依然水面平静，一旦到达质变的临界点（100度），就会发生质变（沸腾、变成气体）。如果我们把水温从1度到37度比喻为身体健康，水沸腾比喻为出现症状（比如咳嗽、发烧、咯血等等），那么水温从38度到99度，就相当于人体已经患病了，但还没有出现明显症状。这时候看不出水有什么变化，但用温度计就可以测出水温异常升高了。同样的道理，人体患某些病的早期，身体里某些部位已经出现异常了，但没有明显的症状，也就是说自己感觉不到，但是做一些检查，就可以发现这些异常。不仅仅是肺结核，还包括肺癌、糖尿病、心脏病等等非常多的病，其实都是同样的道理。比如胸片或胸部CT发现肺部有阴影，比如测血糖发现升高了；比如心电图或心脏彩超发现异常。再打一个比方：把一粒种子埋在10厘米深的泥土中，种子完好比喻为身体健康，种子的芽冒出泥土表面能看到了比喻为出现症状，病人感知到生病了，那么当种子刚刚发芽破壳而出，但未冒出泥土表面还看不到时，就相当于已经生病了，但没症状。如果刨开泥土，就会看到芽。现在来专门讲讲肺结核，当人体吸入结核菌到肺部，结核菌与人体的免疫细胞就展开了你死我活的战斗。如果免疫细胞够强，就会消灭结核菌，人就不生肺结核；如果结核菌非常多，而免疫细胞比较弱，结核菌就会取胜，在肺组织里慢慢繁殖，越来越多。因为结核菌是一种长得很慢的细菌，所以需要很长的时间（可能长达几个月），肺里的病灶才会长到比较多。病灶很少或比较少的时候，人是感觉不到的，没有症状。（如果这时候刚好单位体检，拍了胸片就会发现了）。待到病灶比较多的时候，病人才出现各种症状（咳嗽、发烧、胸痛、痰血等）。病人的免疫力不同，敏感性也因人而异，就像有人体温37.8度就感觉很不舒服了，有人体温39.5度还不知道自己在发烧，所以“临界点”不同，出现症状的早晚也不同。我们通常说：大约有20%的肺结核患者没有症状或者症状轻微。这部分病人通常是体检发现的，处于肺结核的相对早期阶段，病情通常比有症状的人更轻，治疗效果更好。这部分人就是我们前面比喻的，水还没沸腾，用温度计测量发现水温异常升高的。我国人群的体检做得还不够好，如果做得更好，说不定以后会是80%的肺结核病人没有症状，是在早期发现的。这里想说说关于体检的题外话。体检的作用是什么？发现没有症状的早期疾病。正因为是早期疾病，还没有出现症状，才需要通过体检来发现，而不是通过症状来发现。那么如果体检发现了异常，提示有疾病，病人却因为自己没有症状而否定患病的事实，那还做体检干什么？凡是学习过辩证唯物主义哲学的人，或者虽然没有学过、但具有朴素的唯物主义哲学思想的人都知道：事物是客观存在的，不以人的意志为转移。这是什么意思呢？比如一个池塘里开了一朵荷花，不管我看没看见它，它都是客观存在的，而不是说：我没看见荷花，荷花就不存在。同样的道理，一个人的身体里发生某种病变了，不管这个人是否感觉到，这种病变都是客观存在的，因为我们的化验检查结果就摆在那里，比如说胸部CT上就是有阴影，医生都能看到。俗话说：是福不是祸，是祸躲不过。这时候装鸵鸟是不能解决问题的，不是说你不承认、不相信自己有病，或假装没有病，病就会自动消失。这样只会耽误病情。这时候明智的做法是：接受这个不幸的事实，同时应该庆幸这个病发现得早，寻求医生的帮助，早期诊断、早期治疗，以期达到最好的治疗效果。洋洋洒洒写了这么多，感觉废话也不少，自以为已经解释得非常清楚了，不知道各位看官看懂了没有？如果看懂了，相信会有所帮助；如果还是没懂，我也无能为力了，好自为之吧。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病病人需要比较长时间的治疗，一般先住院检查，确定诊断后，定期看门诊，配药治疗。或者比较严重的结核病，前期住院静脉用药治疗，待病情稍微好转后，后期在门诊配药治疗。在此我跟大家讲讲在我们医院结核科门诊，抗结核治疗的流程和细节，希望大家少走弯路，顺利就诊。首先，作为病人，要了解一下自己的病情和需要治疗多久（疗程）。医生给予病人抗结核治疗，通常有两种情况：1.确诊肺结核；2.未确诊，但肺结核的可能性大。后一种情况给予的是“诊断性抗结核治疗”。对于普通的初治肺结核（第一次用抗结核药物），若采用正规的抗结核方案，最短的疗程是6个月。若肺结核很严重，可能需用药9-12个月，支气管结核、结核性胸膜炎、淋巴结结核、骨结核等等一般是1年的疗程，结核性脑膜炎1年半的疗程。复治结核病疗程比初治长，普通的复治肺结核疗程至少8个月，耐多药结核病疗程2年。然后，了解一下治疗过程中，什么时间要做什么。治疗初期的2-3个月是强化期（某些病情需更长），用药较多，发生不良反应相对较多，这时候建议每隔半个月复查一次肝功能、肾功能、尿酸及血常规，如果用链霉素、阿米卡星或卷曲霉素，需增加查尿常规。后面一般每个月复查一次。查血是看有没有发生药物不良反应，不是看疗效。如果化验结果异常，需及时处理，异常时每周复查一次，直到结果正常。抗结核治疗的第2、5、6个月末，需复查痰结核菌一个涂片和一个培养。复治病人第8个月末还要查痰。这是看疗效的。复查胸部CT的时间，若诊断未明确，治疗1个月就要复查胸部CT，看肺部病灶是否有吸收好转，若有好转，则确定诊断。若肺结核诊断明确，则一般治疗2个月复查一次，以后可以3个月才复查一次。若病灶恶化，则需1个月后复查。这是看疗效的。以上定期复查是在没有明显不良反应的情况下，按照规定的时间去复查。但如果发生明显的不良反应，则必须马上去医院门诊就诊，而不管是否到了该复查的时候。主要是这些表现：皮肤发痒、出现皮疹；高热；恶心、呕吐；右上腹痛；皮肤发黄；皮肤出现小的出血点；视物模糊等。到我院门诊复查肝肾功、血常规是很方便的，我院查肝功有普通的和急查的，普通的3天，急查的抽血后1个小时左右就可出结果。按照我院的规定，需要先开化验单的病人（主要是在用抗结核药物的病人，需当天看报告的肝肾功能、尿酸、血常规、尿常规，另有彩超、淋巴结穿刺等），可以不按挂号顺序，挂好号就直接去请医生开化验单。需在一个病人看病结束、下一个病人还未开始看病时进入诊室，直接告诉医生化验项目；拿到化验结果后，按照挂号顺序看病。这样做，等化验报告的时间跟等候就诊的时间重叠了，相当于化验没有花费额外的时间，比提前一两天去外院先查好方便多了。痰菌当天就可以送检，涂片3个工作日出报告，培养要2个月。诊断没明确的时候，及时看痰涂片报告很重要；诊断明确后、治疗过程中，要注意取培养和药敏的结果（门诊送检的在门诊取报告，住院期间送检的需要去病史室复印报告），涂片结果可以等下次看病时取，不用专门跑一趟去取。胸部CT通常当天不能做，要预约。偶尔有比较早（比如上午8点钟）开的CT单当天能做到。病人通常会问能否外院做好CT，带来看，医生一般说也可以，这是为了方便病人。其实最好是在我们医院做的CT看的效果更好，为什么呢？因为我院做的CT，医生可以从电脑上调出图像，通常有76个层面，肺窗和纵隔窗，总共152个层面的图像。可以放大图像，可以把治疗前后的图像左右分列、同步对比，看清楚每一个层面的病灶是多了还是少了，看得很准确。而外院拍好、印出来的图像层面少得多，图像小，而且有些图像大、有些图像小，缩小比例不同，对比起来很吃力，甚至不能得出准确的结论。如果在我院拍CT，有很简便的方法：前一次看门诊时预约CT。上文中我说了什么时候拍CT是有规律的，在该拍CT的前一个月或半个月，看门诊时，就可以先开CT检查单，然后去服务台预约拍CT的时间（可以预约半个月或几个月之后的CT），算好时间，拍CT的当天看医生门诊。拍好CT后几分钟医生就可以从电脑上看到CT图像，不需要等3个工作日之后取CT报告再看医生。这样一来，完全不需要多跑一次，就能方便快捷地完成整个过程。有些病人预约跑一次，拍CT跑一次，看医生门诊跑一次，把本可以一次完成的事情分成了3次，是由于不了解简便的流程而走了弯路。关于配药：上海医保病人每次门诊只能配最多5种药物，最多半个月的量，如果上次配的某种药物剩余量多于10天，就不能再配这种药。非上海医保病人，每次配药品种没有限制，最多1个月的量。我院门诊看病的流程：挂号－－先请医生开化验单（限于当天能做和看报告的项目）－－付费－－化验－－等化验结果同时候诊－－轮到自己的序号加上化验结果出来（两者同时满足时），进入诊室，医生处理－－诊室外的服务台打印病史（如果有的话，也打印住院证、病假单、注射证明等）－－付费－－预约CT等－－检查、化验（当天不出报告的项目）－－取药。注：化验、检查没有纸质申请单，磁卡里有信息。处方由医生打印，病史由服务台打印，必须打印，而且要仔细看内容。最好用同一张磁卡挂号、看病，如果换卡了，以前的内容新卡里看不到。每一个病人的就诊时间都是宝贵而短暂的，请珍惜并利用好，跟医生交流病情，不要用一些鸡毛蒜皮的小事去浪费时间，本末倒置。最好不要问医生这些问题：关于就诊流程（比如怎么预约挂号、医生看好了下一步要去做什么）；2.什么部门或做什么在哪里（比如在哪里付钱，抽血、做CT、取药在哪里）；3.医生的门诊时间等等。这些可以自己看标识、问服务台的护士或保安，很容易解决。千万记住：医生在门诊是看病的，不是负责指路的。关于科普知识：病人最喜欢问而我最不喜欢回答的问题是：我能吃什么？不能吃什么？鸡肉能吃吗？海鲜能吃吗？辣椒能吃吗？鱼能吃吗？牛肉能吃吗？茄子能吃吗？笋子能吃吗？豆腐能吃吗？牛奶能吃吗？鸡蛋能吃吗？芹菜能吃吗？即使我比较耐心，也要被问烦了！几千几万种食品，你要全部问我一遍吗？你当我是什么啊？ 肺结核是什么病？怎么生病的？我要注意什么？还有很多很多的问题，不一一列举。 还有在我向病人指点CT片上的病灶很多、或治疗后少了很多的时候，（本来只需要看我指的那个地方就行），病人和家属居然问我CT片上其它地方是什么东西？哇，太好学了吧！可惜我没有义务向病人和家属传授如何读CT片的知识，而且这一项高深的学问不讲几十个小时都不能讲清楚的，他们听得懂吗？虽然我赞赏病人和家属的好学精神，但还是希望想多了解医学科普的病人和家属找到正确的途径，比如看我的科普文章，而不是在门诊询问。如果在美国，几百美金一次门诊，半个小时，那是可以多问问的；但在我国三甲医院，每个病人的就诊时间是3－5分钟，最多10分钟，所以这是不可能的。千万记住：医生在门诊是看病的，不是宣传科普知识或解答科普问题的。很多医生（包括我自己）很愿意义务做医学科普知识的普及工作，以前没有好的途径和平台，现在有网络平台（比如好大夫在线），所以我在这里发表了一些科普文章，以后还会陆续写更多的文章，希望病人和家属来这里自己查询、学习、了解。以下是关于看门诊的一些常识和注意事项：进入诊室前，请先将手机设为静音模式或振动模式，不要在诊室里接听或拨打电话，不要聊天，不要说跟病情无关的事情，浪费时间，不要插队。进入诊室前，请先整理好自己的病历资料（包括胸片、CT片、外院的化验单、检查单、出院小结等），并简要归纳自己的病情及诊断治疗经过，若怕说不清楚，请先写下来。不要一问三不知，不要等医生问到了才开始想，重要的资料一定要带来，否则会影响看病的效果。需要医生额外做的事情（比如开病假单、填写疾控中心发的随访表格等）应该在自己就诊时告诉医生，不要等看完病离开诊室了才想起来，又去打断别的病人就诊。若已经看病结束的病人，还有事情要问医生，也请在一个病人看病结束时进入诊室。一次挂号的有效期是半天，若在此期间拿到化验结果，可以再去请原接诊医生看；若在该医生门诊结束之后才拿到的结果，甚至门诊的次日或以后才拿到的结果，需要重新挂号，才能请医生看。而不能随便找个医生，没有挂号就叫医生“我只是要你看看化验结果”。这不仅仅扰乱门诊就诊秩序，对挂了号在排队的病人不公平；而且并不像病人所想象的“只是看一眼”那么简单，通常医生不是只看看结果，医生还要了解病情后作出判断和下一步处理，这是需要一次门诊才能完成的。如果医生只是看一眼随便说，很可能不对，反而对病人有害。比如，病人拿一张痰结核菌涂片（-）的化验单，问医生：我是不是没有结核病？在不了解病人病情的情况下，医生如果说“你没有结核病”，那有可能是错的，至于原因我在其它科普文章里详细解释过了。那你叫医生怎么回答呢？正确回答应该是：无法判断，需要挂号看门诊，把所有病历资料综合起来分析。关于主诉，我们结核科的病人主要有这几种情况，请尽量用这样既概括又准确的语言告诉医生：①因为有症状来初诊，应该告诉医生症状和时间（比如“咳嗽2个月，发热半个月”）。②体检发现：包括健康体检，和患其它疾病时常规拍胸片发现肺部有病灶。应该告诉医生“1个月前健康体检时发现肺部阴影”或者“半个月前因胆结石住院，手术前常规拍胸片发现肺部阴影”。③抗结核治疗过程中来复诊。应该告诉医生“抗结核治疗3个月来复查，没有什么不舒服。”或者“抗结核治疗半个月，全身皮疹1天”。最后，祝大家学会看门诊，助力自己早日康复！本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状，去医院拍胸片，甚至体检拍胸片，发现有胸水（医学术语叫胸腔积液），这是怎么回事？这时候该怎么办？一、怎么回事？1.正常人是没有胸水的，所以如果发现胸水，就说明生病了，不管有没有症状。2.胸水是一种症状，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种，也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治疗这种病。二、怎么办？1.首先要到医院就诊，通常是看呼吸科，如果像我们医院这样分科很细的，也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理，（不过据我观察，门诊、急诊通常处理得不如住院好）。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超，进行胸水定位。如果胸水超过2厘米，而且没有包裹、粘连、分隔等，则直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（传统方法，对怀疑为漏出液的首选该方法）或胸腔留置微管（现在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘连、分隔等，则需在CT定位下行胸腔留置微管，难度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以过几天再查，如果胸水长多了，就可以引流。留置微管后引流过程中，胸水通常会流几天，多数有一些分隔，需要胸腔内注射尿激酶一次或多次，还需复查胸腔彩超观察胸水的情况，判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一，这些操作有些门急诊不能做，有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查，初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原发病，比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验，还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT（平扫或血管造影）、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项，有些是可选项，根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后，就针对病因治疗。8.友情提示：如果你就诊的医院不抽胸水（除非实在无法抽出），而是只给你用抗生素（俗称消炎药）的话，那么你需要尽快离开，到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍：对于所有有胸水的病人来说，抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情况严重到无法抽胸水，而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病？首先根据胸水的化验结果，主要分为渗出液和漏出液（还有一些相对较少，就不讲了）。渗出液有以下这些病：1.结核性胸膜炎：在我国，结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液：大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染：病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液，则有以下几种原因：1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征（上腔静脉受压导致静脉回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗：1.病因治疗：比如结核性胸膜炎，采用抗结核治疗；癌性胸腔积液，抗癌治疗；化脓性胸膜炎，抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净，不然会有较严重的后遗症，因为渗出液中含有很多纤维蛋白，无法自行吸收，遗留在胸腔中，会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩，肺活量下降等等。另外，胸腔内注射尿激酶一次或多次，能溶解纤维蛋白，把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉，对于充分引流胸水很重要，效果不错。我院已经采用了十几年，但据我所知，好些医院并没有采取这个措施，应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净，明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题，其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了，就讲这些吧，其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了，反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

病人会不会看门诊，跟看病效果好不好有直接的重要关系。所以，为了达到好的看病效果，病人应该学学怎样看门诊。我总结了一下，以下有些是看门诊的通用规则，有些是我们医院、甚至我们结核科的特别规则。1. 病人和家属进入诊室前，请先将手机调为静音或振动模式。2. 进入诊室前，请先整理好自己的病历资料（包括胸片、CT片、外院的化验单、检查单、出院小结等），并简要归纳自己的病情及诊断治疗经过，若怕说不清楚，请先写下来。不要一问三不知，不要等医生问到了才开始想，重要的资料一定要带来，否则会影响看病的效果。3. 在诊室里，病人和家属都请不要接听或拨打手机。4. 病人和家属请不要在诊室内聊天，诊室是医生跟病人或家属交流的地方。5. 请按照挂号顺序就诊，一人一诊室。一个病人在就诊时，其他病人和家属请不要进入诊室，以免打断医生思路，减慢看病速度。6. 看门诊要安排好充足的时间，不要忙着去上班，或急着赶车，而要求插队先看。别的病人会有意见，也让医生为难。7. 需要先开化验单的病人（主要是在用抗结核药物的病人，需当天看报告的肝肾功能、尿酸、血常规、尿常规，另有彩超、淋巴结穿刺等），可以不按挂号顺序，先请医生开化验单。但需在一个病人看病结束、下一个病人还未开始看病时进入诊室，而且需直接告诉医生化验项目；若不知道化验项目，则需等待自己的挂号号码。拿到化验结果后，仍按照挂号顺序看病。8. 需要医生额外做的事情（比如开病假单、填写疾控中心发的随访表格等）应该在自己就诊时告诉医生，不要等看完病离开诊室了才想起来，又去打断别的病人就诊。若已经看病结束的病人，还有事情要问医生，也请在一个病人看病结束时进入诊室。9. 一次挂号的有效期是半天，若在此期间拿到化验结果，可以再去请原接诊医生看；若在该医生门诊结束之后才拿到的结果，甚至门诊的次日或以后才拿到的结果，需要重新挂号，才能请医生看。而不能随便找个医生，没有挂号就叫医生“我只是要你看看化验结果”。这不仅仅扰乱门诊就诊秩序，对挂了号在排队的病人不公平；而且并不像病人所想象的“只是看一眼”那么简单，通常医生不是只看看结果，医生还要了解病情后作出判断和下一步处理，这是需要一次门诊才能完成的。10. 进入诊室后不要跟医生絮叨以下这些：自己从几点钟等到现在，等了多少个小时；自己是从多远多远的地方来的；自己有多忙；子女是多不容易抽空陪自己来的；抱怨医生给前面的病人看得多慢。病人的心情可以理解，我自己或陪亲人也去别的医院看过病，完全有体会。病人这样是为了宣泄自己的情绪或者希望得到医生额外的重视，但结果适得其反，因为诊室里的每一分钟都是很宝贵的，不要浪费宝贵的就诊时间，也不要分散医生的注意力。直接讲病情、让医生全神贯注地为你看病才是能让你获益最大的。11. 以下是最重要的事情：该怎么跟医生交流自己的病情？简洁明了地告诉医生病情，要抓住重点，不重要的细节不要多讲，若医生细问再细讲。（1）主诉：包括主要的一种或几种症状，症状发生和持续的时间。（2）就诊经过：什么时候到什么医院就诊，做了什么检查，医生考虑可能是什么病，用了什么药，效果如何。（3）提供病历资料给医生看。关于主诉，我们结核科的病人主要有这几种情况：①因为有症状来初诊，应该告诉医生症状和时间（比如“咳嗽2个月，发热半个月”）。②体检发现：包括健康体检，和患其它疾病时常规拍胸片发现肺部有病灶。应该告诉医生“1个月前健康体检时发现肺部阴影”或者“半个月前因胆结石住院，手术前常规拍胸片发现肺部阴影”。③抗结核治疗过程中来复诊。应该告诉医生“抗结核治疗3个月来复查，没有什么不舒服。”或者“抗结核治疗半个月，全身皮疹1天”。我在门诊遇到过各种病人，有些一问三不知，有些答非所问，有些离题万里，废话连篇、重点不说，前后矛盾、漏洞百出，几个人几种说法，形形色色，不一而足。有些奇葩简直让人无话可说，医生浪费很多时间才弄清楚本来几句话、几秒钟就能说清楚的事情。总之，病人需要学好语文表达，看病前再做点准备工作，尽量让看病的效率提高，效果更好。最后，祝大家学会看门诊，助力自己早日康复！本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中，我常常听到病人问关于结核病的种种问题。如果在病房，我会花时间尽可能详细地回答病人的问题，但在门诊这做不到。门诊每个病人的看病时间只有5-10分钟，在这么短的时间内，医生要问病人的发病情况、症状，可能要看一大堆化验单、检查单，特别是肺部疾病需要看胸片或胸部CT，这些都很花时 间。再遇上有些病人一问三不知、或答非所问，医生需要花更多的时间才能了解病情，脑子里要快速思考、分析判断病情，然后要把病情的状况及下一步措施告诉病 人，并作出处理，比如开化验单、处方或住院证等等。5-10分钟内要做完这些事情已经有点勉强了，但有些病人还想问很多科普性的问题，医生如果回答，会花 更多时间，后面的病人就骂骂咧咧，而且到下班也看不完；医生如果不回答，病人就认为医生态度差、医德差，甚至投诉。反正医生怎么做都不对，病人都不满。我 也遇到过，感觉满腹冤屈，比窦娥还要冤。我常常想：病人想了解自己所患疾病的知识，是很正常也很好的事情，更好地了解有助于更好地配合医生治疗、取得更好的疗效。但是我们的门诊不可能满足病人这 方面的需求，病房稍微好些，但也还是不够。我希望找到一种更好的方法，只要病人有意愿了解更多的医学科普知识，而且具有一定的文化，我就能够帮助到更多的 病人，而不仅仅局限于来找我看病的病人。于是，我把这些年来我听到过的病人关于结核病的问题归纳总结了一下，把问题和答案都写在这里，通过“好大夫在线”这个网络平台，让更多的人可以看到，帮助到 更多的人，完成我们的门诊不可能完成的任务：医学科普和健康教育。也希望病人通过上网这种方式来了解科普，而不是向门诊去寻求（这是缘木求鱼），然后埋怨和投诉医生。1.结核病是一种什么病？结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可发生于全身任何部位，大部分发生于肺部（占80%以上）。2.结核病是通过什么方式传染的？结核病通过呼吸道传播。肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话、大笑时，把含有结核分枝杆菌的飞沫排到空气中；或病人随地吐痰，痰中的结核分枝杆菌飞到空气中，健康人吸入肺部而感染。经消化道和皮肤等其它途径传播罕见。3.结核病多不多？不是快消灭了吗？根据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查，15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459／10万，涂阳肺结核患病率为66／10万。每年我国新发结核病人150万，有13万人死于结核病。结核病是全球导致死亡人数最多的传染病。在我国，结核病是常见病，肺结核是呼吸科的常见病，咳嗽、咳痰超过2周、或痰中带血的病人，需要高度警惕肺结核；胸水病人中有一半是结核性胸膜炎。4.跟肺结核病人接触后一定会传染上结核病吗？不是。感染结核菌后90%的人凭借自身抵抗力消灭了结核菌，不会发病；少部分感染者（约10%）因抵抗力弱而发病。5.我是体检发现的，没有任何症状，怎么可能患结核病？约20%活动性肺结核无症状或症状轻微。6.肺结核的典型症状是什么？①呼吸道症状：咳嗽、咳痰2周以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等；②全身结核中毒症状：发热(常为午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。但不是每个病人都照着书上生病，症状可以不典型，可以只有其中一两种症状，比如只有轻微咳嗽。7.什么情况需要考虑可能患肺结核了？要怎么检查来确诊？①体检拍胸片发现肺部异影符合肺结核的影像学特点；或②咳嗽、咳痰超过2周；或③痰血；或④反复抗炎无效的“肺炎”。首先最重要的是拍胸片或胸部CT、查痰结核菌、支气管镜检查、血T-SPOT TB，等等。其它的就不一一说明了。8.我的痰里没有查到结核菌，医生凭什么诊断我是肺结核?肺结核的痰菌阳性率非常低，只有约1/4，也就是说最后确诊肺结核的病人中，只有约1/4的病人痰中找到结核菌，而大部分肺结核病人痰中找不到结核菌，所以不能只靠痰菌阳性来诊断肺结核，否则大部分肺结核病人会延误病情。痰里没找到结核菌不等于肺里没有结核菌，就好比池塘里有鱼，而用渔网没有网到鱼。肺结核大部分是菌阴肺结核，其诊断比较复杂，胸部CT是诊断肺结核的重要依据，其它还有血的化验、支气管镜检查等，医生会综合各方面的资料（病史、体检、化验、检查结果）来做出诊断。9.痰菌阴性就没有传染性。对吗？不对。凡是肺结核均有一定的传染性，痰菌阳性的传染性强，100%；痰菌阴性的传染性小，有报道大概百分之三十几。只患有肺外结核而没有肺结核的，就没有传染性。10.查到痰抗酸杆菌涂片阳性（+）就确诊是肺结核了吗？不是。根据2010年第五次全国结核病流行病学调查，分枝杆菌培养阳性的标本中22.9%是非结核分枝杆菌，也就是说抗酸杆菌涂片（+）大部分是结核，少部分是非结核分枝杆菌。原有支气管扩张的病人患非结核分枝杆菌肺病的比例高于常人。鉴别要靠分枝杆菌培养及菌型鉴定，或基因检测。在确定之前一般先按结核病治疗。11.不用抗结核的西药，结核病的结果会怎么样？①在没有抗结核西药的年代，痰涂片阳性的肺结核病人在发病后2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。②即使病人自愈，复发率也很高，有报告5年复发率36．5％。③每例传染源平均每年可传染10人左右，每例结核病死亡者可传染30~50人。12.结核病能治好吗？容易复发吗？初治的肺结核经过正规抗结核治疗，大多数（百分之九十几）可以治愈。早发现、早诊断、早治疗是肺结核能否治愈的关键。应配合医生接受结核病的检查，一旦确诊应遵医嘱进行全程规律服药和复查。新发肺结核的治疗疗程一般需要6—8个月，而且中途不能漏服或间断服药。复发率在10%左右。复治结核病的治愈率比初治要低得多，耐多药结核病就更低了。13.听说治疗结核病的西药毒性很大，特别是伤肝，可以不用吗？不可以。结核病对人体的伤害远远大于抗结核药物对人体的伤害。“两害相权取其轻”。药物的毒副反应并非人人都发生，发生率一般在百分之十几，而且绝大多数经过医生及时处理，不会造成严重后果，真正非常严重的只有不到百分之一。而结核病造成的不良后果高达75%。14.结核病怎么治疗？抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程。一旦确诊结核病，或者高度怀疑结核病、决定诊断性抗结核，应马上开始抗结核治疗。初治肺结核的头2个月是强化期，标准方案是联合用4种药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或链霉素二选一），根据体重决定每种药物用量，每天服药；后4个月是巩固期，用异烟肼和利福平。根据病情轻重和药物反应的轻重，可以适当调整方案。出现严重药物不良反应时，方案不同；复治及耐药的方案不同于此。15.治好结核病需要多长时间？抗结核治疗的疗程：普通轻症肺结核,初治疗程半年，复治至少8个月。严重肺结核：9个月至1年。肺结核合并糖尿病、尘肺等：1年；普通肺外结核（结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、肾结核、肠结核等）：1年。结核性脑膜炎：1年半。耐多药结核：21个月至2年。16.结核病不正规治疗会怎么样？有 些患者感觉不影响正常生活，发现肺部有病也不检查和治疗；有患者在接受短期的正规治疗后，症状减轻就私自停药或间断服药（吃吃停停）；有患者担心发生药物 不良反应，不按规定方案服药或私自减量服药。这些错误做法会使结核病治不好而且极容易复发，发展为难以治疗的耐多药结核病，耐多药结核病的治疗难度大、时 间长、用药品种多、药物副反应更严重、治疗费用更高，但有效率却低很多。而且传染给别人耐多药结核，最后导致自己和别人死亡。17. 结核病人要注意什么？①充足的休息，不要熬夜；②全面均衡的营养；③不能剧烈运动；④不要随地吐痰，用一个有盖的装有消毒液的杯子吐痰，消毒后倒入马桶。⑤接触人时最好戴口罩;⑥不要对着人咳嗽、大声说话。⑦经常开窗通风。⑧急性期不要到人群拥挤、空气污浊的地方去。比如超市、大商场、地铁、麻将室、网吧、电影院等。⑨避免受凉感冒等，因感冒时免疫力下降，可能会使肺结核加重，或并发肺部炎症。⑩积极治疗合并症，常见的：糖尿病、慢性支气管炎、心脏病、高血压病等。尤其是糖尿病一定要积极治疗。18.结核病人要吃什么？不能吃什么？中医有很多忌口的说法，但西医并不认可，没有依据。①应该注意食物的营养和搭配，各种肉类（包括禽、畜、鱼类）、蛋类、蔬菜、水果、主食、牛奶、豆制品，各种食物合理搭配就行。②不要抽烟、喝酒。烟伤肺，酒伤肝，会雪上加霜。③咯血的病人有忌口：不要吃热性或大补的药物或食物，如人参、狗肉、羊肉、阿胶、荔枝、桂圆，太辛辣刺激的食物，很烫的食物：比如烫火锅。④有些人服用吡嗪酰胺后会出现血中尿酸升高，关节酸痛。这时要少吃海鲜类、动物内脏、豆制品，一般吡嗪酰胺服用2个月，停吡嗪酰胺之后就不需要再忌口了。19.结核病人的家人和密切接触者要注意什么？①一旦病人确诊为肺结核，家人和密切接触者应该全部去拍胸片。若有问题，进一步检查治疗；若无问题，最好隔半年再拍胸片，因为结核病有潜伏期，有可能在1-2年后发病。②注意防护，因为结核病通过空气传染，所以很难防止。病人或者家属戴口罩，经常开窗通风。③锻炼身体，提高免疫力。20.抗结核治疗中要注意什么？①按照医嘱，每天吃药，无正当理由绝不能随意漏服药或停药。注意休息和营养，特别不能熬夜。②没有什么不舒服的情况下，定期到医院复查和配药。③若有不舒服，立即到医院就诊。由医生决定是否停药、改药。若反应很严重，自己先停了药，也要尽快去找医生处理。21.有哪些症状需要马上到医院就诊？胃口不好、恶心、呕吐、右腹部胀痛或隐痛不适、面部或眼睛发黄、出现皮疹、皮肤出血点、发热、严重失眠、兴奋、抑郁、烦躁、关节酸痛、视物模糊、视力减退、视野缩小或缺损、耳鸣、听力改变或下降、头晕、眩晕、平衡障碍、腰痛、酱油色尿等。22. 发生不良反应怎么办？有 些轻微的不良反应不停药，有些需调整抗痨药物，有些必须停药。不正确的处理会导致严重的后果。如果不管它、继续用药，有些反应会导致严重的损害；而如果不 恰当地停药或者用太弱的方案，则会导致结核病无法治好，发展成难治的慢性结核病。注意：不是所有医生都能正确认识和处理抗痨药物的不良反应，所以必须找专 业机构有经验的医生处理。23.肺结核治疗了一年，为什么胸部CT片仍显示病灶不好？大多数肺结核病人经过抗结核治疗，最初1-3个月能吸收的肺部病灶就吸收了，肺部病灶不可能完全消失，多多少少会留下一些（通常会遗留下10%至100%的病灶）。这是肺结核的正常现象。只要正规治疗足够的时间，症状消失，痰菌转阴，病灶稳定不变，不增多，就判断为肺结核治愈了，可以停药。24.什么情况可以停药？只有两种情况下停药是合理的，其它都不是正当理由。①抗结核治疗疗程已满，医生说结核病已治愈，可以停药。②抗结核药物出现某些不良反应，医生说不得不停用某些或全部药，但等情况好转，需调整方案，尽快再用药。25. 结核病人出院后怎么治疗、怎么看病？①出院时一般带一个月的药，出院后需到门诊复查和配药。②强化期（治疗的头2-3个月）每半个月复查一次肝功、尿酸和血常规，若用链霉素或阿米卡星，增加复查肾功和尿常规。巩固期每个月复查一次以上项目。还要告诉医生自己是否有什么不舒服。若出现明显的不舒服，马上看门诊，不要管半个月的期限到没到。③配药只能提前不能拖后，绝不能由于药吃完了、没来得及配药就停几天药。④如果预约不到专家门诊，就普通门诊复查、配药，绝不能因为等专家门诊而没药了停药、或有严重反应延误了处理。⑤在我院门诊，挂号后先到诊室请医生开复查的化验单（需告诉医生项目），然后去抽血检查，再排队等看病。不要等排队到了号再开化验单，会来不及看报告。⑥抗痨2、5、6月末复查痰菌。抗痨1-2月复查胸部CT，后续根据病情，1-3个月复查一次CT。⑦抗结核治疗药物品种较多，病人一定要弄清楚药名、剂量、用法，千万别弄错了。若不清楚，可以仔细询问医生，可以把药品记录在纸上或手机拍照给医生看。注意千万不要用劣质药品，疗效差、毒副作用大。认准好的厂家。⑧出院2个月后到病史室复印结核菌培养和药敏结果，若（+）需看门诊、给医生看。⑨胸片、CT片和各种病历资料都要保管好，片子不要折或卷，出院小结若报销时需要上交，请复印留一份。就诊时需带来，病好了也别扔掉，以后随访还需要对比。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我在门诊看到一个68岁的男病人，听到了他讲的故事，很典型。对于我这个结核科医生，也对于其他跟他类似病情的病人，非常有教育意义，所以我写出来跟大家分享，希望能挽救一些病人，避免重蹈覆辙。佛教说“救人一命，胜造七级浮屠”。我无法亲自看非常多的病人，希望我的文章能帮助更多的病人。1年前他发现右上肺有一个团块，外院手术切除，术后病理诊断为“肺结核”。外科医生建议他到我院来治疗结核病。患者心想：“我这肺里的结核病已经做手术切掉了，而且我现在又没有什么不舒服，哪里还需要再治疗呢？”于是就没再去医院。半年后患者开始咳嗽，到我院门诊，一拍胸部CT发现右下肺新出现肺结核的病灶了，医生让他马上开始吃抗结核的药。吃药之前需要病人先到护士台，看一份抗结核药的副作用告知书并签字同意，医生才能开药。这个病人一看副作用就吓着了，都没问一下医生，就自己悄悄跑回家了。还是没治疗。又过了半年，病人咳嗽越来越严重，还出现了发烧、痰里带血、胸闷气喘，只好再到我院看病。这次是我接诊的。拍胸部CT发现：右下肺新出现空洞了，左上肺新出现肺结核病灶，右侧胸腔新出现胸水了。我告诉病人和他女儿，病情越来越严重，再不治疗就来不及了。这次就不仅仅是门诊吃药，而是必须住院了，因为这胸水得住院引流出来。他们还在纠结：这抗结核药物的副作用很大，我怎么敢吃？我耐心解释：抗结核药物的确有副作用，但不是每个人都会发生，一般来说，只有15%左右的病人发生副作用比较明显，即使发生了，经过医生的妥善处理，大部分能解决，引起严重后果的微乎其微。但若不用抗结核药，肺结核必然会要了他的命。权衡利弊，毫无疑问，唯一正确的决策就是：接受抗结核治疗。听到我这样说，病人和他女儿才终于下决心接受抗结核治疗了。我开了抗结核药，让他当天马上就开始吃，然后住院引流掉胸水。之后他一直在我门诊随访，吃了一年的药，没有发生明显的药物不良反应，总算把命捡回来了，但有一些后遗症：有时右胸隐痛、咳嗽，活动较多时感觉呼吸困难。这是因为肺功能受损害了。如果他手术后就开始抗结核治疗，不需要再住院，只需要吃药6个月，而且基本上没有这些后遗症。病人和他女儿说：要是早点遇到你就好了，你讲得这么清楚，我们就早点开始治疗了。我笑笑：你们对医生缺乏必需的最起码的信任，才是造成这个结果的根本原因。当初外科医生建议来我院治疗，你没来；半年后病情已经严重了，我院医生要给你抗结核治疗，你根本没有给医生解释的机会，就自己跑掉了。你们对医学一窍不通，但是宁愿相信自己的判断，却不相信医生的专业判断。如果一直固执己见，那么唯一的结局就只有死亡了。结论：肺结核手术切除后，还必须吃抗结核的药，不然结核菌会在没切除的部位再长出来。（注：其它部位的结核也是同样的道理）

我曾在门诊看到一个女病人，56岁。她告诉我：1年前发现腹部长了一个包块，外院医生怀疑是结肠癌，手术切除，术后病理诊断是肠结核。外科医生建议她要治疗结核，但她不知道该去哪里治疗结核，于是就去了一家医院看中医。中药吃了一年，但感觉还是不大好，胃口不好、消瘦，最近几个月感觉腰部越来越痛了。 我告诉她只吃中药是治不好结核病的，必须用抗结核的西药治疗。我把她收住院治疗，因为腰痛，给她做了腰椎磁共振检查。真是不做不知道，一做吓一跳。发现她有三节腰椎骨质破坏伴椎旁冷脓肿形成，简单地说就是腰椎骨头化脓烂掉了三块，脓液流到腰椎旁边形成了脓包。因为她1年前有手术病理证实是肠结核，而且腰椎磁共振也符合腰椎结核的表现，所以诊断腰椎结核。我们请了长征医院脊柱外科的专家会诊，需要手术。在抗结核治疗1个月后，她转院去做了腰椎的手术。这是一个大手术，需要把坏死破坏的碎骨头清理取出，把脓液清除干净，放入金属支架，代替腰椎骨的支撑和保护功能。花费10万元左右。总共抗结核治疗1年半，最后恢复得还比较好。如果这个病人在肠结核手术后就开始西药抗结核治疗，很大的可能性是她不会再患腰椎结核，可以免受腰椎手术之苦，也可节省腰椎手术的10万元费用。 结论：第一：手术切除结核病灶后，必须抗结核治疗。第二：只吃中药治不好结核病。中药可以作为辅助治疗，但不能单独治疗结核病。 还有一个类似的病例：一个60岁的男病人，患腰椎结核。到我院门诊，医生要给他用西药抗结核治疗，他说抗结核的西药有副作用，不愿吃。然后又去别的医院看中医，中医的老专家说可以吃中药。于是他就对我院医生的话“选择性失聪”了，就吃中药。过了几个月，腰椎结核更严重了，形成很大的脓肿，而且腰痛剧烈，无法站立和行走，卧床不起。又来到我院，我收他住院，给他静脉用抗结核药，但因为病情太严重了，效果不大好。如果再严重下去，很快就会瘫痪了。他老婆一直责怪他，说他很犟，当时叫他听我院医生的话，吃西药，他一直不肯。后来去做脊柱手术，听说手术前需插导尿管，却插不进去，发现尿道也患结核，狭窄了。再后来就不知道怎样了，他没来我门诊随访。面对这样的病人，我常有“哀其不幸，怒其不争”的感慨。一方面同情病人患病这么严重很可怜，另一方面怒他自以为是、自作主张，把自己的健康甚至生命断送在自己手里。 在人类历史上，在发现抗结核的西药之前，患结核病的人大多结局不好。想想解放前，我国很少有西医，那时主要就靠中医治病的，那时候的中医水平可能比现在还高，但结核病人大多最后死亡（约四分之三）。只要知道了这个事实，就应该知道该选择中药还是西药来治疗结核病了。